Close

ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO: NOVIDADES ,TRATAMENTO E PSICODRAMA

ESTRESSE PÓS TRAUMÁTICO: NOVIDADES, TRATAMENTO E PSICODRAMA

PÓS TRAUMATIC STRESS DISORDER (PTSD): NEWS, TREATMENT AND PSYCHODRAMA

ROSA CUKIER [1],[2]

Sumário: O estudo das reações humanas ao trauma tem crescido substancialmente nos últimos anos englobando, não apenas as Histéricas de Freud, mas também os  combatentes de guerras, sobreviventes de tragédias naturais e as vítimas de abuso infantil e violência doméstica.

Surgiram, pela ampliação do campo de trabalho,  inúmeras terapias novas, cada uma reclamando maior eficiência e rapidez que a outra, fazendo com que os terapeutas das velhas escolas psicodinâmicas pareçam dinossauros antiquados e sem recursos úteis no tratamento destas questões.

Este artigo visa mostrar as contribuições contemporâneas de colegas psicodramatistas  internacionais para lidar com situações de Estresse pós-traumático, e estimular o desenvolvimento de estudos controlados estatisticamente que possam  mostrar a riqueza do nosso instrumental teórico e prático .

Unitermos: Desordem do Estresse Pós Traumático, trauma, psicoterapias, psicodrama, eficácia terapêutica.

Summary: The study of human reactions to trauma has grown substantially in recent years covering not only Freud’s hysterical clients, but also the combatants of many wars, the survivors of natural disasters (earthquakes, tsunamis, etc.) and the victims of child abuse and domestic violence.

Trauma work field was expanded and new therapies have emerged, each more efficient and faster than the other, causing the psychodynamic therapists appear like antiquated dinosaurs with no useful resources to deal with these issues.

This article aims to show the contemporary contributions of international psychodrama-tists to deal with post-traumatic stress disorder, and encourage the development of controlled studies to show statistically the richness of our theoretical and practical body of knowledge.

Uniterms: Pós-Traumatic Stress Disorder, Trauma, Psychotherapies, Psychodrama, Therapeutic efficiency.

INTRODUÇÃO

O estudo das reações humanas ao trauma tem crescido substancialmente nos últimos anos. O que antes parecia um evento raro, circunscrito às histerias estudadas por Freud [1]( 1914:1901), ressurge de forma ampliada  nos sintomas do estresse pós traumático de combatentes das inúmeras guerras e guerrilhas espalhadas pelo globo, em sobreviventes de tragédias naturais – terremotos, tsunamis etc. − e nos sintomas generalizados de ansiedade das vítimas de abuso infantil e violência doméstica.

Ganhou-se um entendimento maior de como o cérebro humano  funciona em situações extremas e, apesar das diferentes origens do trauma, pessoal ou coletivo, os sintomas presentes  na clínica individual e nos campos de guerra, têm enormes semelhanças entre si: estados dissociativos, fragmentação da personalidade, desordens afetivas e ansiosas, somatizações, tendências ao suicídio, pensamentos e imagens intrusivas, repetição de situações de perigo e abuso pessoal, pesadelos, insônia, etc.

Houve uma ampliação do campo de trabalho na área do trauma , surgindo inúmeras terapias novas, cada uma reclamando para si, eficiência rápida e comprovada, fazendo com que terapeutas das velhas escolas psicodinâmicas pareçam dinossauros antiquados e sem recursos úteis no tratamento destas questões.

Eu nunca acreditei em soluções rápidas mas sempre desejei que elas existissem, e o dinossauro dentro de mim fica muito ouriçado com as novidades. Enfim, este artigo visa discutir estes temas e levantar algumas outras questões, especificamente, como o Psicodrama ‒ enriquecido de conhecimentos vindos destas novas práticas terapêuticas ‒, pode ser utilizado para conter a gama de sintomas apresentados pelos pacientes traumatizados no passado, auxiliá-los a re-ganhar segurança no  momento presente, e a se reconectarem com o mundo à sua volta prosseguindo seu desenvolvimento.

BREVE HISTÓRIA DO DIAGNÓSTICO DE TRAUMAS PSÍQUICOS

O ser humano sempre esteve exposto a traumas, ou seja, situações em que a vítima tem que se submeter a uma força esmagadora. Ataques, quaisquer que sejam – mamíferos predadores gigantes, terremotos, atentados terroristas, abusos sexuais, físicos e emocionais na infância – são exemplos de situações traumáticas que, apesar de sua natureza desigual, causam, sequelas psicológicas similares nos sobreviventes.

A descrição do trauma e seus efeitos psicológicos é bem antiga. Na Grécia Clássica, a Ilíada de Homero nos oferece um quadro preciso de sintomas semelhantes àquilo que hoje designamos por “estresse pós-traumático” (SHAY, 1994)[2].  Entretanto, a compreensão da  sua etiologia é inconstante, feita por ciclos, como se a ciência e a sociedade compreendessem, mas negassem ou esquecessem o que compreenderam muitas vezes, ao longo dos três últimos séculos (Herman,1992). Também inconstante é a utilização de terapias, por exemplo a hipnose, que pareceu, em algum momento a “solução para o problema”, e no momento seguinte, uma terapia menor, menos eficiente.

O primeiro ciclo de compreensão ocorre nas duas últimas décadas do sec. XIX, quando expressões como choque nervoso e histeria, começaram a ser usadas para descrever situações clínicas onde somatizações estavam  presentes. Note-se o lugar impotente da mulher na sociedade patriarcal. Poucos estudos envolviam a saúde de mulheres e crianças, que começaram a ter um papel protagônico, graças às somatizações e sintomas estranhos que apresentavam.

Jean-Martin Charcot (1825–1893), neurologista francês, fazia demonstrações públicas utilizando a hipnose com histéricas, e seu aluno, o psicólogo Pierre Janet (1859–1947), começou a destacar a etiologia psicológica do quadro histérico. No final do séc. XIX, Sigmund Freud (1856–1939), em colaboração com Breuer, postula inicialmente, que essa neurose seria causada por lembranças reprimidas de abusos sexuais sofridos na infância. Num segundo momento porém, e diante da impossibilidade de admitir que toda a sociedade masculina vienense era perversa e abusava de suas mulheres e crianças, Freud mudou de ideia e atribuiu os sintomas da histeria à fantasia sexual da criança, criando a “Teoria da sedução infantil”[3].

O segundo ciclo de estudos sobre o estresse pós-traumático ocorreu entre 1914 e 1918, por ocasião da Primeira Guerra Mundial quando mais de 8 milhões de pessoas morreram e o império europeu foi destruído. Estima-se que 40% das forças militares inglesas apresentaram “colapsos mentais” que, entretanto, foram escondidos da população geral, por medo da desmoralização das tropas. Fazia-se necessário encontrar um diagnóstico e tratamentos eficientes, para que os homens afligidos voltassem ao campo de batalha rapidamente.

Inicialmente pensou-se que haveria uma causa física para esta doença, “choque de bombas” ( MYERS, 1916) [4], tese que não se sustentou por muito tempo, voltando-se a utilizar o velho recurso de conotar de covardes, fracos e inválidos morais os soldados doentes, que mereceriam punições, xingamentos, choques elétricos e corte marcial ao invés de tratamento (YEALLAND, 1918)[5]. Lembrem-se que as histéricas também foram primeiramente consideradas loucas, fracas e bruxas.  Aos poucos foi sendo provado que bons soldados também poderiam ficar doentes e outras psicoterapias foram propostas. Alguns anos após o fim desta guerra porém, o interesse social e médico pelo tema decresceu, apesar dos hospitais de veteranos estarem cheios de soldados com sequelas .

Um terceiro ciclo de estudos do trauma se iniciou entre 1939 a 1945, por ocasião da segunda Guerra Mundial e da Guerra do Vietnã (1955 a 1975). Em 1941 Abram Kardiner, psiquiatra americano,  escreve The Traumatic Neuroses of War[3], aonde reconhece o paralelo entre a  “Síndrome da Guerra” e  a histeria, inclusive a forma depreciativa como o mundo científico encarava as duas patologias:  os pacientes  agem como se a situação traumática original ainda existisse e buscam desenvolver condutas de autoproteção que não puderam ter na ocasião original” (p. 82).

Com o advento da Segunda Guerra Mundial houve uma reedição do interesse na neurose de guerra pois era necessário curar os soldados e fazê-los voltar rapidamente para a frente de batalha. Já se reconhecia que qualquer soldado pode apresentar um colapso. Os tratamentos utilizados eram a hipnose, o grupo terapêutico e a narcossíntese (SHALEV & URSANO, 1990, apud VAN DER KOLK, WEISAETH, et al., 1996, p. 59). Também começaram a ser reutilizados tratamentos antes usados com as histéricas como  a “cura pela fala”, a rememoração de experiências traumáticas e a catarse .

Estudos longitudinais sobre os efeitos do trauma de guerra nos combatentes só foram realizados após a guerra do Vietnã e motivados pelos próprios soldados descontentes com a guerra (Herman pág. 26). Uma organização chamada Veteranos do Vietnã contra a Guerra , formada por soldados reconhecidos por sua capacidade e coragem, devolveu suas medalhas de guerra e expôs , na mídia,  para o grande público, os horrores e crimes que cometeram durante a guerra.  Começaram a organizar grupos rápidos, entre colegas, para compartilhar os traumas, coordenados por psiquiatras simpatizantes que ofereciam assistência profissional. Foi o testemunho destes soldados que mostrou os efeitos perenes dos trauma na vida dos indivíduos.

Não dá simplesmente para curar rápido ou esquecer quando a guerra, a infância abusiva ou a catástrofe termina. As marcas e efeitos deletérios no organismo humano continuam para sempre, nunca mais a pessoa funcionará como antes. Esses soldados lutaram para não serem esquecidos ou desmerecidos, insistiram nos seus direitos e dignidade. Judith Herman cita um soldado, Michael Norman, que disse: “ Nossa raiva é igual à raiva de qualquer homem civilizado a quem se manda matar em nome da virtude!”

Em 1980, a Síndrome do Trauma Psicológico virou um diagnóstico real, sendo incluída, pela primeira vez, no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Americana de Psiquiatria. Atualmente chamamos o conjunto de sintomas que compõe esta síndrome de “Estresse Pós-Traumático – TEPT.(DSM-V, p. 271)[6].

MOVIMENTOS FEMINISTAS E POLÍTICAS PÚBLICAS DE PROTEÇÃO A MULHERES E CRIANÇAS CONTRA O ABUSO SEXUAL E VIOLÊNCIA DOMÉSTICA

A questão da violência doméstica e sexual contra mulheres e crianças foi vista rapidamente por Freud ainda no final do sec. XIX, que todavia não sustentou o seu olhar e mudou completamente o foco da questão, enveredando por outros caminhos teóricos que, de novo, apontavam a inferioridade feminina.

No sec. XX, foi o estudo dos traumas de guerra que mobilizou o interesse dos cientistas. Só a partir de 1970, com os movimentos feministas é que se reconheceu que traumas causados pela violência contra mulheres e crianças eram ainda mais frequentes do que os traumas de guerra. Por muitos anos a privacidade da vida doméstica encobriu e tornou segredo o que se passava no interior do lar. Nunca houve palavras para nomear a tirania da vida privada. Abuso físico, sexual, psicológico, emocional, social (CUKIER, 1993)[7] ‒ todos estes são termos relativamente novos para nomear o “problema sem nome” que acometia mulheres e crianças.

Trabalhos em grupos de sensibilização, tais como os grupos de veteranos  de guerra,  permitiram que as mulheres finalmente compartilhassem sua intimidade e expusessem as vergonhas e humilhações que sofriam. No consultório privado, as mulheres que denunciaram seus estupros foram desacreditadas, mas nos grupos esta denúncia ganhou força. A primeira conferência pública sobre estupro foi levada a efeito em 1971, pelas feministas radicais de Nova York. O primeiro tribunal de crimes contra a mulher iniciou suas atividades nos Estados Unidos em 1975. Nesse mesmo ano, foi inaugurado um centro de pesquisa sobre o estupro, e em 1980 um estudo epidemiológico realizado por Diana Russel estimou que uma em cada quatro  mulheres foi abusada sexualmente na sua infância.(HERMAN,1992). O estupro foi ressignificado não só como crime sexual, mas de violência.  Uma forma de domínio masculino e de controle político das mulheres: a arma ‒ a genitália masculina;  para elas, a vergonha e a humilhação.

Em 1972, uma enfermeira psiquiátrica Lynda Holmstrom estudou os efeitos psicológicos do estupro, definindo a “Síndrome do trauma por estupro”, que é extremamente semelhante à “Síndrome de guerra”, hoje chamada de “Estresse Pós -Traumático”. Os trabalhos originais sobre abuso sexual se referiam ao estupro de rua, com mulheres adultas e cometido por estranhos. Aos poucos foram sendo incluídos outras formas de violência que ocorriam na intimidade das relações familiares, contra mulheres e crianças também.

Só após 1980, quando se legitimou o diagnóstico do “Transtorno de estresse pós-traumático” (DSM-V, p. 271), é que se percebeu que a síndrome psicológica observada em sobreviventes de estupro e violência doméstica era semelhante à dos veteranos de guerra. A histeria de meados do sec. XIX é a neurose de guerra resultante dessa batalha dos sexos, onde o homem domina a mulher com sua força física e genitália.( HERMAN, 1992, p. 32). A história desta patologia mostra claramente que sem suporte político e social conhecimentos científicos, sucumbem à força dominante .

 

O QUE O TRAUMA CAUSA NO CORPO HUMANO?

A resposta imediata a uma situação estressante** dispara mecanismos de reação do sistema nervoso simpático, conhecida como “reação de alerta”.  A respiração se torna mais profunda, o sangue é levado do estômago e intestinos para o coração e músculos, os processos em curso no canal alimentar cessam, o açúcar é liberado das reservas do fígado, o baço se contrai e descarrega seu conteúdo, a hipófise estimula as suprarrenais e o organismo é inundado por hormônios tais como a adrenalina. É uma preparação eficaz para a atividade e para o combate, como Walter Cannon[8] já descrevia em 1939, e Paul MacLean[9] reafirmou em 1952.

LEVINE (1999)[10] mostra que quando um animal é impedido de reagir, entram em funcionamento mecanismos arcaicos cerebrais ‒ o cérebro reptiliano ‒ provocando uma resposta de congelamento das funções vitais, por simular uma morte em vida. Este artifício permite que o animal, fingindo-se de morto, consiga às vezes ser abandonado pelo predador, ou, no mínimo,  um certo tempo, para bolar outra estratégia de fuga. O mesmo ocorre, com algumas diferenças, no animal humano. O neurologista americano Paul MacLean descreveu, em 1952, a natureza tripartida do cérebro humano, resultado de nossa evolução filogenética (Figura. 1)

            

 O Cérebro Visceral

Figura 1 –  O Cérebro Visceral (Maclean, 1952)

A  haste do cérebro é o cérebro primitivo, reptiliano. É um remanescente de nosso passado pré-histórico, útil para decisões rápidas, que não exigem pensamento. O cérebro reptiliano focaliza-se na sobrevivência e é orientado pelo medo, entrando em ação sempre que estamos em perigo sem tempo para pensar. Num mundo em que sobrevivem os mais capazes, o cérebro reptiliano preocupa-se com a obtenção do alimento e em não se tornar alimento.

A camada central do cérebro é a parte límbica ou cérebro mamífero,  raiz das emoções, do humor e sentimentos. Já o neocórtex é a parte do cérebro mais evoluída e adiantada. Ela governa nossa habilidade de falar, pensar e resolver problemas. O neocórtex afeta a criatividade e a capacidade de aprender e abrange aproximadamente 80 por cento do cérebro.

O cérebro humano é mais especializado, entretanto funciona de forma incompleta em situações traumáticas (Le Doux e Van Der Kolk ,1996), pois o neocórtex sofre alterações funcionais liberando hormônios que o tornam entorpecido (Figura 2).As memórias que são arquivadas nesse momento de situação traumática, carecem de verbalização, são formadas por sensações, imagens visuais e padrões motores, pois a linguagem. é função néo-cortical.

O Cérebro Visceral

Figura 2 – Funcionamento Cerebral e Memória no Estresse Pós-Traumático

Igualmente ao animal, o homem funciona com o cérebro reptiliano quando é impedido de reagir. O congelamento de funções vitais se manifesta através de uma respiração superficial e músculos endurecidos, simulando o “rigor mortis”, e uma mente anestesiada, como se a pessoa fosse um zumbi. Entretanto, ao contrário do animal que passado o perigo descongela através de um tremor corporal observável, o ser humano intermedeia estas funções físicas, com pensamentos, sentimentos, emoções, lealdades invisíveis etc ‒ produtos das duas outras camadas cerebrais que possui. Muitas vezes, uma pessoa que foi estuprada, por exemplo, tem que disfarçar seu horror, conter seu choro, seu tremor, sua vergonha, mostrar para o mundo que nada aconteceu. Como resultado dessa não-ação, seu corpo não se recupera do trauma e da impotência sentidos na hora do ataque. Fica faltando uma ação de combate, de retomada do controle, que muitas vezes só é conseguida muitos anos depois, através da repetição ativa da violência ou abuso, desta feita no papel de abusador, ou daquele que tem o controle. Muitas adições são tentativas desastradas de simular controle.

O sintomas do transtorno do estresse pós-traumático são a consequência comportamental e afetiva dessa tragédia que se passa dentro do cérebro.

SINTOMAS DO TRANSTORNO DO ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO  – TEPT

Os sintomas do transtorno de estresse pós-traumático podem surgir de repente, de forma gradual, ou ir e vir ao longo do tempo, acionados por lembranças, ruído, imagens, palavras ou cheiros. Judith Herman (1992) categoriza os sintomas em três grandes grupos, como veremos a seguir: 1 – sintomas de super-excitação ; 2-sintomas de intrusão; 3- sintomas de constrição .

1- Sintomas de super-excitação

Depois de uma situação traumática, o corpo humano desenvolve uma excitação crônica do sistema nervoso autônomo, preparado para lutar ou fugir, mas completamente disfuncional quando a situação traumática desaparece. É como se tivéssemos ligado um reator e não soubéssemos desligá-lo. Um sistema de alerta permanente e crônico se estabelece, gerando  sintomas como: episódios de pânico (coração acelerado, transpiração, calor, medo de morrer…); distúrbios do sono, pesadelos, insônia; dificuldade de concentração; irritabilidade; hiper-vigilância (estado de alerta como se algo ruim fosse acontecer); tremores; agitação excessiva; hiper-reatividade (assustar-se facilmente, por exemplo,); reações físicas intensas ao lembrar do evento (coração e respiração acelerados, náuseas, sudorese); ansiedade generalizada.

    2 – Sintomas de intrusão

Na intrusão observa-se a permanência do evento traumático, mesmo tendo se passado muitos anos, não só na memória lógica, narrativa, mas nas sensações e emoções do paciente. É como se a vítima tivesse sua vida normal interrompida por um filme indesejado que se intrometesse no dia a dia e muitas vezes no sono, obrigando-a a reviver o trauma frequentemente. São os chamados ”flashbacks”, lembranças espontâneas, involuntárias e recorrentes, e os pesadelos, extremamente vívidos, que atormentam a vida dos sobreviventes.

Há várias tentativas de explicação deste fenômeno. Freud, inicialmente, chamou-o de “Compulsão à repetição”, uma forma da vítima treinar e ganhar controle da situação traumática. Depois, mais para o final de sua vida, Freud teorizou que esta repetição compulsiva seria uma expressão do “Instinto de morte”. O psiquiatra Bessel Van Der Kolk (HERMAN,1992) especula que quando o sistema nervoso simpático fica num estado de alta excitabilidade, a memória linguística não é codificada, apenas a memória de imagens e sensações.

3- Sintomas de constrição

Quando uma pessoa não consegue nem lutar, nem fugir, e fica completamente sem poder na mão de seu algoz, o sistema nervoso dela fecha-se e congela, produzindo um estado alterado de consciência, um entorpecimento. Nesse estado, ela fica separada do próprio corpo, como que assistindo de longe o que se passa, numa calma estranha, em que a raiva e a dor se dissolvem e até a noção do tempo fica transformada. Pode-se dizer que esse estado é o mesmo da dissociação defensiva, que se obtém na hipnose, e é uma propriedade normal do ser humano, uma espécie de morfina fisiológica, utilizada espontaneamente para reduzir a percepção da dor.

Especula-se que o trauma prolongado possa criar alterações permanentes na regulação dos opióides naturais do sistema nervoso central (HERMAN, 1992), de tal forma que, ao término da situação traumática, o cérebro da pessoa não consegue mais funcionar normalmente, ficando ela permanentemente meio dissociada, com lapsos de memória e pensamento lógico.

Os principais sintomas de constrição são: distanciamento emocional (fuga de qualquer estímulo que possa desencadear o ciclo das lembranças traumáticas), vazio, perda de esperança e expectativa de futuro (profissional, familiar e de vida), perda de interesse por atividades agradáveis no passado, impotência, perda de memória, sentimento de culpa e vergonha, depressão, desesperança, hipocondria.

ESTUDOS ESTATÍSTICOS SOBRE EFICÁCIA TERAPÊUTICA E ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO

Uma breve revisão de estudos estatísticos dos últimos anos a respeito da eficácia terapêutica das várias abordagens para o estresse pós-traumático aponta, à primeira vista, uma ligeira vantagem para as abordagens de EMDR[4][11];[12];[13];[14];[15]CBT[5],[16];[17];[18] , sobretudo se ambas as técnicas forem adaptadas para focar no trauma[19].

Fala-se em terapia cognitiva[20], terapia comportamental cognitiva[21], terapia comportamental cognitiva focada no trauma [22], enfim, as abordagens tornam-se específicas para os transtornos mentais que estudam, e criam protocolos especiais com técnicas advindas de fontes não específicas.

A Terapia Somática (SE)[6] tem poucos estudos estatísticos, mas começa a ganhar evidência. Gina Ross (2015)[23], num estudo ainda não publicado, comparou 63 pessoas em terapia somática com um grupo-controle de lista de espera ‒ ambos os grupos diagnósticos com Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT), pelos critérios do DSM-IV. A análise estatística mostrou que tanto os sintomas do TEPT como de depressão decresceram, de forma estatisticamente significativa no grupo de tratamento e se mantiveram iguais no grupo controle .

A terapia por exposição, imaginária ou ao vivo[7], é uma  técnica dentre outras  do EMDR, bem como da Terapia Cognitiva. É também utilizada no psicodrama, seja enquanto um psicodrama interno ou como uma montagem de cena aonde o paciente revive seus papéis. Uma revisão de 2012 mostra estatísticas extensas favoráveis a este método[24], e poucas sessões parecem necessárias para alívio de sintomas complexos[25]. Já outros estudos recentes postulam que o método não é mágico e pode inclusive piorar os sintomas e retraumatizar os pacientes[26],[27].

Desde a sua descoberta, a EMDR tem sido considerada um dos tratamentos de escolha para PTSD (Post-Traumatic Stress Disorder), embora estudos sobre sua eficácia tenham inúmeras dificuldades metodológicas [28] e, na opinião de alguns autores “o que é eficaz na EMDR é a técnica da exposição imaginária, que aliás é uma técnica já antiga, compartilhada por várias abordagens teóricas, inclusive o Psicodrama. A grande novidade da EMDR − a estimulação bilateral de olhos ouvidos ou pele, para reunificar a linguagem dos hemisférios cerebrais −, por seu lado, não é comprovadamente eficaz”, como apontam  McNally (1999)[29] e Pitman (1996)[30].

Avaliações estatísticas da eficácia das psicoterapias interpessoais[8] e psicoterapias psicodinâmicas de longa duração com o estresse pós traumático são mais escassas, mas trazem resultados positivos[31]. Um estudo que compara a terapia interpessoal com a terapia da exposição para pacientes depressivas, conclui que nem sempre a exposição é benéfica e que a terapia interpessoal é mais eficaz em alguns casos[32]. Outro trabalho conclui que não há diferenças significativas entre a terapia cognitiva e a psicoterapia psicodinâmica no tratamento de veteranos de guerra[33].

Em relação ao psicodrama[9] as estatísticas são mais escassas ainda. Uma metanálise realizada com base em 25 estudos experimentais, com patologias diversas, aponta um resultado bastante positivo, quando comparado a grupos de psicoterapia em geral. As técnicas do duplo e da inversão de papel  foram as intervenções mais eficazes[34]. Pesquisas empíricas sinalizam que a psicoterapia vivencial  pode ser muito efetiva no estresse pós-traumático[35], [36].

Como é possível ver nesta minha breve e árida incursão na estatística dos tratamentos psicoterápicos, controvérsias não são poucas nessa área.  Decisões complexas sobre o desenho dos estudos tem que ser tomadas:  qual método estatístico utilizar, como padronizar a amostragem, vantagens e desvantagens de utilizar grupos de controles, avaliações antes e depois dos tratamentos, metanálises para generalizações mais seguras e, finalmente estudos longitudinais que comprovem a permanência do sucesso terapêutico. Para resumir, quase todos os estudos que pesquisei apresentavam um ou outro problema metodológico.

Apesar disso, os métodos terapêuticos comprovados cientificamente são considerados mais eficazes e acabam sendo mais recomendados, sobretudo diante de políticas de saúde pública que privilegiam resultados a curto prazo. Comprovar que um método é eficiente não é o mesmo que afirmar que os outros métodos não o sejam. Com essa falácia, as terapias menos estudadas no tratamento de TEPT, incluindo o psicodrama, acabam sendo marginalizadas.

É, portanto,  extremamente importante que nós, psicodramatistas, nos aventuremos por esse caminho árido, sob pena de ver um método tão criativo e eficiente como o nosso ficar soterrado nos escombros de outras psicoterapias

VI- O ESTRESSE PÓS TRAUMÁTICO E O PSICODRAMA

O psicodrama, como anuncia o seu criador[37], visa tratar a humanidade. Para isso criou a psicoterapia de grupo, hoje amplamente utilizada em suas diferentes formas. Experiências traumáticas ocorrem no plano individual e coletivo. Incluem eventos estressantes que destroem o sentimento de segurança, e fazem indivíduos e populações se sentirem impotentes e vulneráveis em um mundo perigoso. É o caso das catástrofes naturais, sociais e pessoais tais como terremotos, enchentes, guerras , terrorismo, guerrilhas, acidentes, roubos, sequestros, estupros, violência doméstica etc.

O trauma interrompe  e impossibilita a resposta de defesa do organismo, congelando as funções cognitivas e deixando o corpo terrificado, e sem possibilidade de defesa. Terapias verbais são ineficientes, e uma mobilização do corpo é necessária para tentar resgatar a potência muscular e restaurar as funções cognitivas[38].

Pois bem, o psicodrama foi uma das primeiras terapias corporais e é extremamente adequado na utilização da linguagem corporal. Sua única desvantagem é ser um corpo teórico pouco avaliado estatisticamente. Com esta preocupação de sistematizar o trabalho psicodramático e mostrar sua eficácia, Kellerman & Hudgins (2010)[39] reuniram num livro magnífico, as sugestões técnicas de vários autores para o trabalho com estresse pós-traumático.

Kellerman (1992)[40] mostra seis estratégias  técnicas do  psicodrama extremamente adequadas para trabalhar com os sintomas do estresse pós- traumático:

1 e 2 – A simples  dramatização dos eventos  traumáticos  permite , simultaneamente: 1- que o cliente revisite fatos dolorosos num ambiente seguro e 2- que reprocesse cognitivamente o ocorrido, desta feita sem o efeito de torpor que costuma ocorrer durante o trauma.

3 – A catarse emocional ajuda a drenar resíduos emocionais da situação traumática.

4 – A realidade suplementar expande o mundo interno do cliente, agregando novas de ações.

5 – O trabalho relacional ajuda a prevenir o isolamento frequente de pacientes traumatizados .

6 – O sociodrama socializa a dor individual, promove ações coletivas e a ressignificação dos eventos traumáticos, além de transformar o papel de vítima para o de sobrevivente.

Blatner e Bouza M.& Espina Barrio (em Kellermann & Hugins, 2010) destacam as  dificuldades da elaboração do luto ( de pessoas, partes do corpo, papéis outrora assumidos, etc. ) em pessoas traumatizadas. Blatner destaca que a pessoa em situação de perda grave e luto patológico transita entre estados adultos de aceitação da realidade e outros mais regredidos e infantis, em que nega e se comporta como se pudesse mudar o acontecido.

O terapeuta deve ficar neutro e deixar o paciente pendular entre esses dois estados, até que a realidade finalmente seja aceita. Propõe a técnica do “encontro final” que é uma realidade suplementar  utilizando a cadeira vazia: “Vamos imaginar que esta pessoa (ou sua perna, seu grupo, seu filho) pudesse voltar, e que vocês pudessem conversar, o que você lhe diria?” Três conjuntos de perguntas podem ser formuladas pelo diretor, que deve, na entrevista ajudar o paciente a responder de forma detalhada e não superficial e vaga: O que nós tínhamos em comum? O que você significou para mim? O que eu signifiquei para você?

Já Bouza, & Espina Barrio chamam atenção para o psicodrama antropológico, que busca recuperar os rituais de passagem ligados à morte (morte em casa, velório, exaltação do morto, choro, etc.). Argumentam que nossa cultura ocidental além de evitar o enfrentamento da morte, nos oferta catástrofes coletivas, como guerras, que banalizam a importância da vida humana. Destaca que o luto se elabora por fases, normalmente ao longo do primeiro ano. Resumem estas fases  da seguinte forma: 1 – Não! Não é verdade, isso não aconteceu!; 2 – Sim, mas não. Aconteceu, mas eu não consigo aceitar e lidar com isso; 3 – Sim aconteceu e eu preciso aceitar e lidar com isso.

Marcia Karp (em Kellermann & Hugins, 2010), trabalhando com vítimas de tortura e estupro, fala da importância de um terapeuta cuidadoso, empático e extremamente protetor para não re-traumatizar a vítima. Numa sessão grupal, por exemplo, pede para os demais participantes ficarem de costas e evitarem olhar a  protagonista envergonhada.

Sua abordagem prioriza novas visualizações e verbalizações para reprocessar cognitiva e afetivamente a experiência traumática. Procura empoderar o paciente, dando-lhe controle da cena traumática e deixando que ele a modifique conforme sua necessidade. Frequentemente as vítimas de violência e estupro ficam ruminando ideias daquilo que poderiam ter feito para se proteger ou proteger pessoas queridas, sentindo-se culpadas pela não-ação. A realidade suplementar é então utilizada, para encenar as situações da forma que o paciente gostaria que tivessem ocorrido, e até para experimentar se, de fato, teriam sido mais eficientes.

Num workshop que assisti pessoalmente, Marcia pedia para a cliente dividir a cena traumática em vários pequenos clipes e vinhetas. Depois iniciava a  dramatização cuidadosa de todos os pequenos detalhes de cada clipe, com especial ênfase naquilo que a cliente gostaria que tivesse ocorrido. Além disso, a  diretora designava vários papéis para a protagonista, não só papel da vítima, que já tinha, mas também o da polícia, do atirador, do FBI, etc. Foi lindo ver uma cliente pálida, com estupor, ganhar cor, lutar e chutar almofadas, mostrando vida finalmente.

Marcia Karp utiliza a  inversão de papel para concluir conversas que não aconteceram e propiciar uma visão mais completa do que pensavam as pessoas na cena traumática. Finalmente busca restaurar papéis anteriores ao trauma , substituídos pelo papel de vítima impotente, e reacender a esperança e potência do paciente .

Anne Bannister, psicodramatista, e dramaterapeuta inglesa, trabalhou intensamente com crianças abusadas, publicando em 1997 o livro The Healing Drama:  Psychodrama and Dramatherapy with Abused Children[41]. No artigo “Prisioneiros da família: psicodrama com crianças abusadas” (em  Kellermann & Hugins, 2010), avalia e comprova a eficácia de 20 sessões de psicodrama grupal, na eliminação de sintomas do estresse pós-traumático de crianças abusadas.

Bannister considera que crianças que sofreram abusos prolongados são como prisioneiros torturados, não podem sobreviver sozinhas e estão atadas por vínculos emocionais aos próprios abusadores. As sequelas costumam ser intensas, configurando o quadro que Judith Herman classifica como “estresse pós-traumático complexo”.

Essa autora utiliza todo o instrumental técnico do psicodrama, destacando a técnica do espelho, para a criança ver a cena sendo jogada por fantoches, a inversão de papéis com fantoches, o uso de fantasias e o jogo livre de vinhetas dramáticas propostas pelas crianças ou pelo próprio terapeuta, no estilo de um “Jornal Vivo”(Moreno, 1973).[42]

Talvez um dos trabalhos mais criativos, usando o psicodrama  para tratar  o estresse pós-traumático, seja o da Dra. Kate Hudgin[43], psicóloga americana.

Ela acredita que o  psicodrama clássico pode retraumatizar o paciente e estimular dissociação. Por essa razão criou um modelo experimental de psicodrama chamado Modelo Terapêutico em Espiral – MTE (Therapeutic Spiral Model-TSM ), cujo objetivo central é garantir segurança e continência para sobreviventes de trauma.

Utiliza uma  equipe de egos auxiliares bem treinados, que consiste de um mínimo de quatro pessoas: o diretor, o assistente do diretor e dois ego-auxiliares. Além disso, adaptou técnicas do psicodrama clássico para proteger o cliente de regressões descontroladas, em todos os momentos da sessão.

No aquecimento, emprega o que chama de papéis prescritos. São papéis positivos que o paciente destaca e concretiza (com lenços, objetos da sala  etc.) antes de começar a trabalhar sua cena traumática. Estes papéis garantem que o paciente sempre tenha para onde voltar, se ficar fragilizado e se sentir regredido durante a re-vivência. São de 3 tipos: papéis restauradores; papéis de contenção; papéis de observação.

Na dramatização utiliza vários recursos de segurança:

  • O paciente só acessa a cena traumática, quando o diretor considerar clinicamente apropriado. Primeiro o protagonista conta a cena traumática, depois assiste e testemunha os egos jogando a cena, só depois ele mesmo joga o seu papel;
  • As dramatizações de cena aberta[44] são tipificadas de acordo com o nível de estresse que proporcionam ao paciente e o diretor guia o protagonista num crescendo de dificuldades. Vejam os tipos de dramatizações: restauração, renovação, metáforas, descoberta inicial, sonhos , colocando nomes, expressando e explorando; núcleo da cena traumática, reparação do desenvolvimento , esquecendo e transformando.
  • A técnica do duplo contenedor, ou duplo que contém é muito utilizada para prevenir dissociações. Um ego auxiliar se coloca, primeiramente, ao lado do protagonista e descreve na 1ª pessoa do singular o afeto, as sensações e o conteúdo daquilo que ele, protagonista está vivenciando. Em seguida, ainda na 1ª pessoa do singular,o ego estimula o cliente a respirar e recordar da força e energia que ele próprio concretizou previamente, durante o aquecimento, com lenços e objetos.
  • Muito interessante e útil é a técnica do “átomo de papéis” baseada no trauma, pois mostra como os papéis normais da vida do cliente são solapados e substituídos por outros criados pelas estruturas defensivas e pela internalização do trauma.

No compartilhar, Kate Hudgins recomenda que haja bastante tempo para esta fase final da sessão terapêutica. Diz que muito frequentemente,  egos auxiliares e integrantes da plateia , estimulados pela memórias traumáticas do protagonista,  regridem e dissociam, demandando um trabalho de continência e elaboração de suas próprias reminiscências.

Jörg Burmeisteir (em Kellermann & Hugins, 2010), psiquiatra suíço faz uma contribuição importante  para o psicodrama com sobreviventes de acidentes de tráfico. Lembra que estes pacientes, além de terem sequelas pessoais dos acidentes, perdendo partes do corpo, mobilidade, por exemplo, também perdem familiares e amigos e têm que elaborar, muitas vezes, a culpa de terem causado o acidente e sobrevivido.

São clientes que se  apresentam fortemente traumatizados, com bloqueio do sistema normal de processamento de informações, dissociação, baixa capacidade de simbolização, e alta ativação sensório motora e afetiva. O psicodrama, que atua nos aspectos motor, sensorial e afetivo é altamente recomendável.

Propõe um modelo de abordagem terapêutica integrativa em 4 estágios, algo semelhante à de Kate Hudgins, mas simplificada, com ênfase nas intervenções psicodramáticas, centradas na ação:

  • Estágio I – Preparação. Inclui as entrevistas iniciais , o estabelecimento de uma relação terapêutica propriamente dita.
  • Estágio II – Segurança e empoderamento: começa com um descondicionamento da ativação fisiológica usando técnicas de relaxamento. Em seguida, o cliente identifica e concretiza momentos de força e energia que vivenciou no passado, bem como relações sociais de suporte e encorajamento. Finalmente estabelece, junto com o Terapeuta, os objetivos da terapia.
  • Estagio III – Reorganização da cena traumática: esta fase se inicia com a criação simbólica de um lugar seguro, montagem e observação da cena traumática à distância, observação dos egos auxiliares jogando a cena e, finalmente, o paciente protagonizando sua cena e transformando-a, com a introdução de realidades suplementares que o empoderam e lhe dão segurança.
  • Jörg Burmeisteir contraindica a inversão de papel com o agressor, pois acredita que pode facilitar uma indesejável identificação com o agressor.
  • Nesta fase, são feitas vinhetas para elaborar perdas e negócios inacabados, bem como criar papéis novos como o de defensor, ou outras realidades suplementares que empoderem o paciente manejando a interrupção do trauma.
  • Estágio IV – Reconexão com o mundo: esta fase visa trabalhar a sociometria do paciente, trazer à tona papéis que foram abandonados e ver se é possível resgatá-los, continuar trabalhando lutos e negócios inacabados, bem como estimular o cliente a criar novos papéis e relações. Aqui entra a questão da justiça, e a terapia deve ajudar o cliente inclusive a instalar ações policiais que visam recuperar sua dignidade.

Burmeisteir também trabalha com grupos pequenos e homogêneos de pessoas que foram severamente lesadas em acidentes, com o objetivo de reconstruir a identidade social dessas pessoas e de propiciar um compartilhar entre iguais. Mesmo quando há perda da fala, diz que esses pacientes se beneficiam da solidariedade presente nesses grupos. A pergunta ilógica:− Por que comigo foi que isto aconteceu? − É muito comum neste subgrupo. Deus é frequentemente chamado para se sentar na cadeira vazia e responder, ressignificando velhas questões, outrora esquecidas pelos participantes.

Enfim, há muitos outros colegas que utilizam o psicodrama com a questão do estresse pós-traumático, de forma criativa, dinâmica e eficiente. Tyan Dayton, por exemplo, tem um modelo para reparar traumas relacionais[45]. Esta autora tem um livro inteiro de jogos e manejos técnicos voltado para o  estresse pós- traumático em grupo.

Nossos colegas estrangeiros já perceberam que precisamos ganhar visibilidade em nível estatístico. Isto é feito a partir de padronização de técnicas e sua aplicação, treinando diretores e desenhando estudos estatístico quantitativos e longitudinais.

VII- CONCLUSÃO E SUGESTÕES

Meu dinossauro antiquado parece querer renascer agora. Sei que não existem técnicas rápidas e mágicas e que tenho ouro na mão quando me digo psicodramatista. Entretanto, queria ter todo o poder acadêmico do mundo para conseguir:

  1. Uma equipe de estatísticos eficiente que desenhe estudos longitudinais para avaliações antes e depois de sessões psicodramáticas
  2. Uma capacidade infinita de persuasão que convencesse meus colegas a trabalharem em conjunto por alguns anos, somando amostragem de casos por patologia. Assim, todos que estivessem atendendo depressivos trabalhariam numa avaliação; todos os que estivessem atendendo fóbicos comporiam um segundo time de pesquisa e assim para estresse pós-traumático etc.
  3. Gostaria de fazer parte de uma equipe que treinasse replicadores, colegas e alunos de psicodrama para participarem dessas pesquisas, procurando, sem acabar com a espontaneidade deles, ensinar algumas técnicas propostas, descritas no capítulo anterior e que, reconhecidamente, podem ajudar muito pacientes traumatizados. São elas:

1- Nas entrevistas iniciais : mesclar um ouvir continente com perguntas gentis que criem sintonia, segurança e um senso de normalidade. Acho extremamente importante  explicar ao cliente, clara e objetivamente, como o cérebro humano funciona em situações traumáticas. Isto legitima os sintomas, cria uma lógica aonde antes existia o caos e traz de volta a esperança de ter potência e melhorar. Afinal aprendemos , das Psicoterapias Cognitivas, que mudar pensamentos negativos, agregar novas explicações – que não as catastróficas e derrotistas dos deprimidas – muda as configurações emotivas e comportamentos subsequentes.

Depois das entrevistas verbais , propor a vivencia  do Átomo Social antes do trauma, e  do Átomo Social depois do trauma- este recurso mapeia as perdas de papéis e relacionamentos e dá uma agenda ao terapeuta e ao cliente do que deve ser restaurado durante a terapia.

2- No aquecimento –  O aquecimento  deve ser estrategicamente montado para marcar as habilidades positivas do cliente, os lugares na vida onde ele é forte e as pessoas, instituições, recursos espirituais que lhe servem de apoio. Começar uma dramatização evidenciando a força do paciente é garantir que ele sempre se lembre desses recursos durante os momentos mais dolorosas da dramatização; protege os clientes de re-traumatizações e dissociações.

3- Na dramatização: Montagem e elaboração cognitiva-emocional da cena traumática – com aproximações sucessivas à ação: primeiro o paciente conta, depois olha a cena sendo jogada por egos auxiliares; finalmente protagoniza a cena.

Esta montagem cuidadosa da cena, garante que o aquecimento se faça de forma suave, do superficial para o profundo, do atual para o antigo. O cliente controla a dramatização, modifica o papel dos egos, tem o controle que lhe foi tirado no trauma original. O diretor tem um papel de controle indireto, empoderando sempre o cliente.

Nesta fase também são feitos vários roles playings com exposição do cliente à cena temida, ou à cena desejada com todos os papéis que ela inclui. Essa é nossa versão da técnica da exposição cuja eficácia é bem evidenciada nos estudos estatísticos.

3.a: Na dramatização, um cuidado especial com a  fase reparatória final, aonde se procura investigar :  que recursos o paciente precisa para se empoderar nesta cena? Qual o trabalho de luto que se faz necessário para que esta cena, ou relação, ou despedida, ganhe um encerramento digno?

Nessa fase, a riqueza criativa da realidade suplementar e a força estratégica da interpolação de resistência são importantíssimas para reassegurar a potência do cliente. Das psicoterapias somáticas aprendemos que , no corpo ficou soterrada pela submissão forçada, uma ação de defesa que restaure a sensação de controle e segurança. Introduzir super-heróis, fadas e princesas, amigos musculosos, heróis da humanidade, pode em um mágico momento , descongelar o corpo oprimido e surpreender o cliente com uma força de chutar, bater, correr, gritar,  que ele julgava inexistentes.

O diretor auxilia , então,  na  re- matrização da autoestima do cliente, muitas vezes salientando que sua ação de submissão forçada foi a mais inteligente na época e garantiu sua sobrevivência.

3.b:  Sempre terminar a fase da dramatização com uma cena voltada ao futuro e à recuperação da vida social – o que o paciente deseja fazer do resto da sua vida. Que tarefas, papéis,  precisa retomar ou iniciar que lhe tragam orgulho e a sensação de ter vivido uma vida plena de sentido? Gosto de perguntar estrategicamente, qual a mínima ação que o cliente tem que empreender na semana seguinte à sessão, para que as mudanças que espera comecem a acontecer. Esta pergunta situa o cliente o cliente na realidade comportamental de seu dia a dia.

4- Finalmente no  sharing, proporcionar um compartilhar de experiências que , não apenas permita à plateia, egos auxiliares e o próprio terapeuta dividir suas vivências traumáticas , mas inclua o paciente num grupo de pessoas que mais do que vítimas passivas e impotentes , são sobreviventes heroicos do próprio destino.

Há, sem dúvida, muitos outros recursos técnicos habilidosos no psicodrama, mas a ideia, quando se trata de obter validação estatística, é  nos concentrarmos em uns poucos, bem vivenciados e treinados. Assim, creio  que poderemos avançar numa pesquisa quantitativa e mostrar a riqueza de nossa abordagem.

Pessoalmente há anos venho utilizando o psicodrama com pacientes traumatizados. Tenho escrito extensivamente sobre abuso infantil, distúrbios narcísicos e borderlines, dissociação, adições e não tenho a menor dúvida da eficácia de nossa técnica. Nos últimos 10 anos, venho acompanhando, com alegria, os resultados da neurociência que valorizam e validam as técnicas vivenciais na psicoterapia. Acho que esta é nossa hora, mas temos que fazer nossa parte!

Notas Bibliográficas

[1] Psicóloga, psicanalista, psicodramatista professora-supervisora pela SOPSP (Sociedade de Psicodrama de São Paulo) e pelo Instituto J.L. Moreno de São Paulo.

[2] Agradecimento especial à Cecilia Zylberstajn pelo auxilio à pesquisa .

[3] War, Stress and Neurotic Illness- Kardiner, Abram; Spiegel, Herbert. Oxford, England: Hoeber. (1947).

** situação estressante significa qualquer situação que leva o indivíduo a um estado de desespero, seja por estar lutando para  preservar sua vida ou a vida de outrem significativo, ou estar presenciando situações de risco à vida de outras pessoas.

[4]   EMDR- Dessensibilização e Reprocessamento através de Movimentos Oculares, terapia criada em 1987, pela psicóloga Francine Shapiro.  É um tratamento complexo que exige que se siga um protocolo de atendimento, as sessões podem ser mensais ou semanais (duração de 50 minutos até 2 horas). O terapeuta pede ao paciente que simultaneamente, pense na situação traumática e faça movimentos oculares  bilaterais, seguindo o dedo da terapeuta. Podem ser usadas outras formas de estimulação  bilateral como a auditiva ou táctil. O EMDR parece ter um efeito direto sobre a forma como o cérebro processa a informação, semelhante ao que ocorre naturalmente durante o sono REM, aonde o rápido movimentar dos olhos é observado e associado com o processamento da informação.

[5]   A Terapia Cognitiva (TC), ou terapia cognitiva comportamental (TCC) foi criada pelo Dr. Aaron T. Beck na década de 1960. Descobriu que pacientes deprimidos experimentam fluxos de pensamentos automáticos negativos e hipotetizou que ajudando-os a modificar esses pensamentos negativos, os capacitaria a transformar suas emoções e comportamentos.

A terapia cognitiva comportamental (TCC) é uma terapia verbal, realizada uma ou duas vezes por semana ou a cada duas semanas. O tratamento dura, geralmente , entre cinco a 20 sessões, de 30-60 minutos. Parte do principio de que os processos cognitivos são formados pela interligação de pensamentos, imagens mentais, sensações, crenças e atitudes.  Durante as sessões, o cliente é convidado a dividir os seus problemas em partes separadas. Por exemplo, deve poder dizer: o que ele sente, pensa e o que o corpo dele registra sobre o problema. Depois irá analisar estas áreas para descobrir se sua forma de agir, sentir e pensar é realista, pessimista, funcional, útil ou inútil e o terapeuta tentará então ajudá-lo a mudar os pensamentos e comportamentos inúteis. Após esta fase de análise e proposta de mudança, o terapeuta pedirá para o cliente praticar em sua vida ,ou seja , expor-se às situações que evitava e treinar as novas condutas, munido da cognição aprendida na sessão terapêutica. Esta é a técnica da exposição que, quando praticada, dará conteúdo paras próximas sessões.

[6] A Experiência Somática (SE) foi desenvolvida por Peter Levine na década de 70. Enquanto se especializava na relação mente e corpo, Dr. Levine percebeu semelhanças entre o comportamento de presas no mundo natural com aquele de pessoas traumatizadas. Ambos tinham em comum uma resposta congelada de imobilidade. A diferença é que o animal conseguia se reestabelecer e os seres humanos ficavam acuados num ciclo aprisionante de medo e sintomas. Ao tentar algo inusitado com uma paciente refratária, ele conseguiu fazer com que ela tivesse uma descarga física de um trauma que depois veio a descobrir se tratar de uma cirurgia na infância. Depois de uma sessão, os ataques de pânico sumiram e ela não precisou mais de medicação.

SE é uma terapia breve, cada sessão dura em torno de 50 minutos e seus efeitos perduram por até 72 horas. Em geral, são necessárias de uma a 10 sessões. O paciente é convidado a perceber o corpo, rastreando suas sensações e emoções presentes. O terapeuta conduz o paciente por este caminho, facilitando o ir e vir do organismo em direção à descarga minuciosa e gradual dos altos níveis de ativação. Um diferencial da terapia somática é que não é necessária a lembrança ou reviver a situação traumática. É perfeitamente possível um paciente se livrar do trauma sem ter que revisitar a cena original. A memória que importa é a do corpo e não a da mente.

[7]   A técnica de exposição a estímulos temidos foi desenvolvida pelo psicólogo russo  Victor Meyer[7] nos anos 1960. Também chamada de terapia de exposição e prevenção de resposta (EPR), foi a primeira abordagem psicológica com efetividade comprovada no tratamento dos sintomas do TOC.

Primeiramente se constrói uma hierarquia de situações temidas ordenada de acordo com a quantidade de ansiedade que eliciam (WOLPE, 1973).[7] Nos estágios inicias da terapia de exposição, as situações são enfrentadas geralmente na companhia do terapeuta, até que possa ocorrer a habituação da ansiedade. Após a exposição repetida e prolongada, que deve durar por aproximadamente 50 minutos, e quando a situação não eliciar mais altos níveis de ansiedade e desconforto, passa-se ao próximo item da lista de situações problemáticas. Uma variação da terapia da exposição é a terapia de exposição prolongada. Trata-se de um protocolo de tratamento desenvolvido por Edna Foa e colegas (FOA et al., 1991),[7] Ph.D. e diretora do Centro para o Tratamento e Estudo da Ansiedade, na Universidade da Pensilvânia, Estados Unidos.

[8]   A Psicoterapia psicodinâmica é a mais antiga das terapias modernas, tendo evoluído da psicanálise de Freud, acrescida  dos conhecimentos  advindos dos neo-psicanalistas, psicanalistas do ego (https://en.wikipedia.org/wiki/Ego_psychology), tais como: Ernest Kris, David Rapaport, Merton Gill, Rudolph M. Loewesntein, Franz Alexander, Heinz Hartmann, Karey Horney, Greenson, Adler, Bion, Guntrip  etc. Para esta abordagem, a personalidade humana é fruto não apenas das pulsões internas e sexuais mas também dos contextos sociais e culturais, valorizando o relacionamento interpessoal entre cliente e terapeuta, a chamada aliança terapêutica. Assenta-se na crença de que o nosso comportamento é determinado por processos mentais parcialmente inconscientes, na sua maioria, constituídos durante a infância. Deste momento de total dependência dos pais a criança sobrevive a custa de defesas intrapsíquicas, que podem não ser adequadas à sua vida adulta, aonde ela dispõe de uma multiplicidade de novos recursos e opções. Rever as relações da primeira infância é um dos focos da psicoterapia psicodinâmica e isto só é feito graças a uma forte e segura aliança terapêutica.

A psicoterapia psicodinâmica é um enorme guarda-chuva de psicoterapias que operam num continuum de intervenções que vão desde a interpretação, confrontação, validação empática, reforço positivo, aconselhamento, até a expressão artística ou psicodramática dos sentimentos. Em geral atua numa frequência menor que a psicanálise , uma ou duas vezes por semana.

 

[9]   O Psicodrama foi criado pelo psiquiatra romeno Dr. Jacob Levy Moreno (1889-1974) e desenvolvido em colaboração com sua esposa, Zerka Moreno. Moreno era um médico atípico, interessado em filosofia, misticismo e teatro. Criou o psicodrama, o sociodrama e a psicoterapia de grupo, formas de psicoterapia para a sociedade e para o indivíduo, que têm contribuído com ideias e técnicas usadas em muitas outras formas de psicoterapia, como por exemplo, a Gestalt, os grupos de Encontro e todas as psicoterapias vivenciais.

Foi uma das primeiras pessoas a reconhecer o poder de cura de um grupo, incluindo a importância de grupos de autoajuda, onde cada pessoa se torna o agente de cura do outro. Além disso, valorizou a importância do corpo na investigação e comunicação do paciente, reduzindo o então reinado soberano da verbalização nas psicoterapias e sendo o precursor de muitas das terapias expressivas modernas. Os escritos de Moreno são incrivelmente condizentes com o emergente campo da neurobiologia interpessoal e inteligência social.

O psicodrama é uma abordagem terapêutica ativa e criativa que usa a dramatização e o jogo de  papéis para trabalhar problemáticas relacionais e emocionais dos clientes. Pode ser utilizado em grupo ou individualmente, num trabalho processual ou como ato terapêutico.  Sua  aplicabilidade extrapola a clínica psiquiátrica sendo  eficazmente empregado em qualquer contexto educativo ou  empresarial.

Durante cada sessão de psicodrama, os participantes são convidados a reencenarem situações problemáticas de suas vidas, com orientação de um terapeuta. Essas cenas podem incluir situações passadas, sonhos e também preparações para eventos futuros. Em um ambiente de grupo, outros participantes podem desempenhar os papéis das pessoas significativas da vida do paciente, oferecer apoio e compartilhar experiências.

[1] FREUD, S.- História do Movimento Psicanalítico. Obras Completas , Madrid: Biblioteca Nueva, 1973.

[2] JONATHAN Shay – Achilles in Vietnam: Combat Trauma And The Undoing Of Character, Scribner, NY. 1994.

[3] FREUD, S-  A Etiologia da Histeria (1896), In: Obras Completas, Madrid: Biblioteca Nueva, 1973.

[4] MYERS, C.S. (). Contributions to the study of shell shock, being an account of certain cases treated by hypnosis. The Lancet, n.1, p. 65–69,1916.

[5]  YEALLAND, L, () Hysterical Disorders of Warfare, in http://www.unz.org/Pub/YeallandLewis-1918.

[6] Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Americana de Psiquiatria, 5.ed.: DSM-5-®, Porto Alegre:  Artmed, 2013.

[7] CUKIER R.- Sobrevivência Emocional: as dores da infância revividas no drama adulto. , São Paulo: Ágora,1998.

[8] CANNON W. R. (1939) – The Wisdom of the Body, Nova York, Norton, apud Schutzenberger, A. A.  Querer Sarar Rio de Janeiro: Vozes 1995.

[9] MACLEAN P.D.- Some psychiatric implications of physiological studies on fronto-temporal portion of limbic system (visceral brain). Electroenceph Clin Neurophysiol., n. 4, p.407-418,1952.

[10] LEVINE P. A. –  O despertar do tigre: curando o trauma. São Paulo: Summus,1999.

[11] CARLSON, J.G. 1; CHEMTOB, C.M.; RUSNAK, K.; HEDLUND, N.L; MURAOKA, M.Y. ().  Eye movement desensitization and reprocessing (EDMR) treatment for combat-related posttraumatic stress disorder.

J Trauma Stress. Jan; 11(1): 3-24, 1998.

[12] MARCUS, S. V.; MARQUIS, P.; SAKAI, C. – Controlled study of treatment of PTSD using EMDR in an HMO setting. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, v.34 (3), p. 307-315, 1997.

[13] ROTHBAUM, B.O. – A controlled study of eye movement desensitization and reprocessing in the treatment of posttraumatic stress disordered sexual assault victims. Bulletin of the Menninger Clinic, n. 61, 317-334,1997.

[14] SCHECK, M. – Brief Psychological Intervention with Traumatized Young Women: The Efficacy of Eye Movement Desensitization and Reprocessing. Journal of Traumatic Stress, January, v.11, Issue 1,  p. 25-44, 1998.

[15] WILSON, S.A.; BECKER, L.A.; TINKER, R. H- Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) treatment for psychologically traumatized individuals. Journal of Consulting and Clinical Psychology, v. 63(6), December, p. 928-937, 1998.

[16] BRYANT, R.A., HARVEY, A.G., DANG, S.T., SACKVILLE, T., & BASTEN, C. – Treatment of acute stress disorder: A comparison of cognitive-behavioral therapy and supportive counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, v. 66(5), 862-866, 1998.

[17] BRYANT, R. A., MOULDS, M. L., & NIXON, R. V. D. – Cognitive behavior therapy of acute stress disorder: A four-year follow-up. Behaviour Research & Therapy, 41(4), p. 489-494, 2003.

[18] Bryant, R. A., Sackville, T., Dang, S. T., Moulds, M., & Guthrie, R. (1999). Treating acute stress disorder: An evaluation of cognitive behavior therapy and supporting counselling techniques. American Journal of Psychiatry, 156(11), 1780-1786

[19] JONATHAN, I. et al.- Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder

Systematic review and meta-analysis, The British Journal of Psychiatry, Jan 2007, 190 (2) 97-104; Doi: 10.1192/bjp.bp.106.021402, 2007.

[20] JUDITH, S. B. – Why distinguish between Cognitive behavior Therapy and Cognitive behavior Therapy . Beck Institute for Cognitive Therapy and Research. The Beck Institute Newsletter, February 2001

[21] COURTNEY, L. B, al. – History of Cognitive-Behavioral Therapy (CBT) in Youth, Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. v. 20(2), p. 179 -189. doi:  10.1016/j.chc., 2011.

[22] COHEN, J. A. and al.- Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy for Children and Adolescents: An Empirical Update. Journal of Interpersonal Violence. v. 15 (11), p. 1202–1223, 2000.

[23]  BROM D., ROSS G., LAWL C., LERNER K. (2015). First Randomized Controlled Outcome Study on the use of Somatic Experiencing for PTSD: Preliminary Data Analysis in https://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=952466288145218&id=109686402423215

[24] RAUCH S.A. 1; EFTEKHARI A; Ruzek, JI. – Review of exposure therapy: a gold standard for PTSD treatment. J Rehabil Res Dev.; 49(5): 679-87.8u b v, 2012.

[25] RICHARDS, D.A., Lovell K, Marks I.M. – Post-traumatic stress disorder: evaluation of a behavioral treatment program. J. Trauma. Stress 7(4), 669–680, 1994.

[26] BUNMI O. – The Cruelest Cure? Ethical Issues in the Implementation of Exposure-Based Treatments Cognitive and Behavioral Practice (Impact Factor: 1.33); 16(2): 172-180, 05/2009DOI: 10.1016/j.cbpra.2008.07.003

[27] LEE C.W. & CUIJPERS P. – What does the data say about the importance of eye movement in EMDR? Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 45 (1). pp. 226-228, 2015.

[28] CAHILL, S. P.; CARRIGAN, M. H.; FRUEH, B. C. – Does EMDR work? And if so, why? A critical review of controlled outcome and dismantling research. J. Anxiety Disord. 13, p. 5-33,1999.

[29] MCNALLY, R. J. – Research on Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) as a Treatment for PTSD, PTSD Research Quarterly 10(1): 1-7, 1999.

[30] PITMAN R.K, ORR S.P. , ALTMAN B., LONGPRE R.E., POIRÉ, R.E., MACKLIN, M.L.- Emotional processing during eye movement desensitization and reprocessing therapy of Vietnam veterans with chronic posttraumatic stress disorder. Compr Psychiatry. Nov-Dec; 37(6): 419-29, 1996.

[31] ULRICH S, et.al. – Results of psychodynamically oriented trauma–focused inpatient treatment for women with complex posttraumatic stress disorder (PTSD) and borderline personality disorder (BPD) , Bulletin of the Menninger Clinic: v. 70, June, p. 125-144.doi: 10.1521/bumc. 2006.70. 2.125, 2006.

[32]  Markowitz J. C.  et al. – Is Exposure Necessary? A Randomized Clinical Trial of Interpersonal Psychotherapy for PTSD, Am. J. Psychiatry, May;172(5):430-40. doi: 10.1176/appi.ajp. 2014.14070908. Epub 2015 Feb 13.440. 2015

[33] OFIR L. et al.- Cognitive– Behavioral Therapy and Psychodynamic Psychotherapy in the Treatment of Combat-Related Post-Traumatic Stress Disorder: A Comparative Effectiveness Study, Clinical Psychology & Psychotherapy (Impact Factor: 2.59). 07/; DOI: 10.1002/cpp.1969. Source: PubMed, 2015.

[34] KIPPER D. A. & RITCHIE T. – The effectiveness of psychodramatic techniques: A meta-analysis, Group Dynamics Theory Research and Practice (Impact Factor: 0.88). 02/2003; 7(1): 13-25. DOI: 10.1037/1089-2699.7.1.13, 2003.

[35] ELLIOT R. et al. – Process-experiential therapy for posttraumatic stress difficulties. In: Greenberg, L.S.; Watson, J.; LIETAER G. (Org). Handbook of experiential psychotherapy. Nova York: Guilford Press. 1998.

[36] ELLIOT R. et al. – A Process-experiential approach to post-traumatic stress disorder. In HUTTER R. et al (Orgs). Client-Centered And Experiential Psychotherapy: A Paradigm In Motion. Frankfurt: Lang. 1996

[37] MORENO J.- Quem sobreviverá? Fundamentos da Sociometria, Psicoterapia de Grupo e Sociodrama. Goiânia-Brasil: Dimensão Editora e Distribuidora Ltda., v. 1, p. 119, 1992.

[38] CUKIER R. – Fundamentos do Psicodrama, a importância 2001da dramatização. Revista Brasileira de Psicodrama, v. 12, n.. 1, p.143-150, 2004.

[39]  KELLERMANN, P. F.; HUDGINS M. K. – Psicodrama do trauma: o sofrimento em cena. São Paulo: Ágora, 2010.

[40] KELLERMAN, P. F. –  Focus on Psychodrama. London, Jessica Kingsley Publishers, 1992.

[41] BANNISTER A.- The Healing Drama: Psychodrama and Dramatherapy with Abused Children. London: Jessica Kingsley Publishers, 1997.

[42] MORENO, J. L. – O teatro da espontaneidade. São Paulo: Summus, 1973.

[43] HUDGINS K. & TOSCANI F. – Healing World Trauma with the Therapeutic Spiral Model, Psychodramatic Stories from the Frontlines. London/Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers, 2013.

[44] CUKIER  R. – Psicodrama Bipessoal: sua técnica, seu cliente e seu terapeuta. São Paulo: Ágora,1992.

[45] DAYTON T. PHD – Relational Trauma repair: An Experiential Model for working with PTSD, Interlook. New York, Inc. Publisher, 2011.