FADIGA DO PSICOTERAPEUTA
Sumário: o objetivo deste trabalho é discutir a insalubridade das profissões de “ajuda ao outro” e a relação entre o estresse do terapeuta e o abuso profissional. A autora questiona se a escolha da profissão é realmente uma escolha ou um destino anunciado desde a infância, através das disfuncionalidades da família primária do psicoterapeuta. São também discutidas outras forças sistêmicas que atuam sobre os profissionais destas áreas, tais como: pressões advindas do cliente e de sua patologia, condições adversas de trabalho, má inserção sociométrica do profissional, demandas de afeto e atenção da família atual, pressões da família de origem, etc. A necessidade do psicoterapeuta advogar em causa própria e cuidar bem de si mesmo é enfatizada enquanto condição “si ne qua non” para realmente “ajudar o outro”.
Unitermos: Estresse Pós-traumático Secundário; Profissão de Psicoterapeuta, Abuso Profissional .
Summary: the purposes of this article is to discuss the fact that psychotherapists as any heath professional, by the nature of their duties, responsibilities, are at risk of experiencing secondary trauma stress. The author describes many stress factors, like the client’s pathology, the family of origin issues, the present family’s demands of attention and care, the sociométric problems, the work system pressures, etc. Prevention and self-care are the final topic of this article.
Uniterms: Secondary Traumatic Stress Disorder; Psychotherapy; Professional Abuse.
Muitas vezes amigos e conhecidos meus , leigos na temática das psicoterapias, me perguntam se não levo os problemas dos meus pacientes para casa. De algum modo parecem pensar que nós, psicoterapeutas, saímos preocupados do consultório e mal podemos dormir carregando os problemas alheios.
Sempre respondi tranqüilamente dizendo que não é exatamente assim, pois, para que alguém seja terapeuta se exige um treinamento profissional rigoroso que habilita o profissional a separar os conteúdos que são seus daqueles que pertencem aos seus pacientes.
Boa resposta talvez, para leigos – que assim continuam igualmente leigos porém profundamente admirados desta nossa habilidade asséptica – mas muito incompleta se quisermos realmente adentrar a natureza profunda desta questão. Até mesmo Freud ( 1910: 1565 ) que definiu o fenômeno da contratransferência, como ” a resposta emocional do terapeuta para com seu cliente”6, foi superficial nesta análise.
Mais recentemente, entretanto, e em função dos estudos sobre estresse profissional e violência e suas sequelas traumáticas, um número crescente de autores tem descrito um tipo de doença bio-psico-social que acomete pessoas que cuidam de pessoas traumatizadas. Esta “doença” tem muitos nomes na literatura ( Figley, 1995: 9)7 : ” Estresse Pós Traumático Secundário” ; “Vitimização Secundária ”; Co-vitimização; “Traumatização Vicariante”; “Contágio Emocional “; “Efeitos Generacionais do Trauma “; “Síndrome do Salvador; “Fadiga da Compaixão”; “Síndrome do Terapeuta Queimado (burnout) ”, etc.
O foco do estudo destes autores não é o paciente e como ele pode ser prejudicado pelo terapeuta, mas ao contrário, como a profissão de psicoterapeuta pode ser insalubre e ter um custo pessoal ao próprio terapeuta .
Existem semelhanças entre os diferentes quadros de estresse profissional, sobretudo quando o estresse é relacionado com excesso e más condições de trabalho. Mas há características específicas de insalubridade que ocorrem nas profissões de ajuda ao outro e é nesta especificidade que eu quero focar este artigo. Tomar contato com o trauma alheio e tentar ajudar pessoas traumatizadas de alguma forma provoca um estresse profundo na pessoa que cuida e ironicamente, tanto mais sensível e dedicada ela for mais será vulnerável a este efeito-espelho da dor alheia.
Neste sentido escolhi o termo – Síndrome do Stress Pós-Traumático Secundário – pois , a meu ver é o que melhor expressa o que ocorre na área das psicoterapias e , Fadiga do Psicoterapeuta – como o nome popular que melhor se adapta à versão em português.
O QUE É ESTRESSE PÓS- TRAUMÁTICO SECUNDÁRIO
O Manual Estatístico e Diagnóstico- DSM III da Associação Americana de Psiquiatria( 1989,264-267)8incluiu pela primeira vez em 1980, o diagnóstico de Desordem do Estresse Pós – Traumático (DEPT), para descrever sintomas que afetam pessoas que passaram por um acontecimento psicologicamente doloroso. Incluem-se nesta categoria acontecimentos fora da faixa habitual da experiência humana, que representam sérias ameaças à vida da pessoa ou a de seus filhos e parentes próximos, tais como desastres naturais ( terremotos, acidentes) ou desastres deliberados ( tortura abuso de poder).
Este manual também esclarece que o trauma pode ser vivenciado diretamente ou secundariamente através da tomada de conhecimento de ameaças e danos à integridade física de amigos, parentes ou pessoas próximas.
O DEPTS – Desordem do Estresse Pós Traumático Secundário pode então ser definido como os comportamentos e emoções naturais resultantes da tomada de conhecimento de eventos traumatizantes experimentados por outros significativos.
Consiste num processo de exaustão emocional gradual , relacionada a um trabalhar excessivo, mas que não se resolve com férias apenas . É uma erosão gradual do espírito do terapeuta e envolve uma perda de confiança e fé na própria capacidade de ajudar. Ayala9 Pines (1993: 386-402)) acha que somente os profissionais que tem altos ideais e motivações experimentam esta síndrome, como se ela representasse uma tensão entre a necessidade de ajudar do profissional e os problemas reais envolvido no trato de pessoas.
Kahill (1988)10 revendo a pesquisa empírica sobre esta síndrome identifica cinco categorias de sintomas:
1. Sintomas físicos ( fadiga e exaustão física, dificuldades de sono, somatizações como dores de cabeça, distúrbios gastrintestinais, gripes, etc.)
2. Sintomas emocionais (irritabilidade, ansiedade, depressão, culpa, sensação de impotência)
3. Sintomas comportamentais ( agressão , frieza, pessimismo, cinismo, abuso de drogas)
4. Sintomas profissionais (largar o emprego, trabalhar mal, faltar, chegar atrasado, trabalhar exageradamente sem folgas, etc.)
5. Sintomas interpessoais ( inabilidade de concentração, evitamento de contato com clientes e colegas, dificuldade com vida pessoal, etc. )
Duton e Rubinstein ( 1995: 85)11 acham que os indicadores deste quadro reproduzem, no terapeuta, alguns dos sintomas conhecidos da síndrome do stress pós-traumático:
1. Emoções de Estresse que incluem: tristeza, luto, depressão , ansiedade, medo e terror, raiva, ódio ,vergonha.
2. Imagens intrusivas do material traumático do cliente em pesadelos por exemplo ou em fantasias acordadas com flashes visuais.
3. Dificuldade de trabalhar com a dissociação do cliente
4. Queixas somáticas tais como: dificuldades de sono, dores de cabeça, problemas gastrintestinais, e palpitações
5. Comportamento aditivo e compulsivo incluindo abuso de drogas, alimentação e trabalho compulsivos.
6. Dificuldades com o funcionamento social cotidiano e com os papéis da vida privada, tais como: cancelamento de compromissos, uso decrescente de terapia e supervisão, atraso crônico, decréscimo de auto-cuidado, auto-estima e sentimentos de isolamento e alienação.
7. Excitamento fisiológico
QUEM É VULNERÁVEL À DEPTS?
Sinteticamente falando são potencialmente vulneráveis a esta traumatização por contágio, todos os profissionais que tem na empatia a sua ferramenta fundamental de trabalho e todas as pessoas que estão em contato regular com pessoas traumatizadas. São as “profissões de ajuda ao outro” tais como, bombeiros, policiais e militares, equipes de resgate e emergências, e todas as profissões ligadas à saúde, tais como enfermagem, medicina , e especialmente a psicologia e a psiquiatria .
Há muitas razões pelas quais estas duas últimas categorias profissionais sejam as mais atingidas, desde as razões ligadas à escolha da profissão, até as relacionadas às condições peculiares de trabalho.
SER TERAPEUTA: ESCOLHA OU DESTINO?
Alice Miller ( 1997: 30-35)12 acha que escolher uma profissão de ajuda ao outro, sobretudo a de psicoterapeuta é mais uma questão de destino do que de escolha propriamente dita. Ela se refere ao fato de que a maior parte dos terapeutas vem de famílias disfuncionais aonde, desde pequenos, foram os auxiliares de algum adulto menos potente que os convocava , direta ou indiretamente, para esta função. Treinados engenhosamente para estarem a serviço de alguém , desde a infância estas pessoas desenvolveram sua capacidade empática, sua sensibilidade que será seu instrumental preferido de trabalho no futuro.
A empatia , recurso essencial para acessar o cliente e planejar uma estratégia de ação, faz com que os profissionais troquem de lugar com as vítimas só que, assim fazendo, experimentam indiretamente os mesmos eventos que traumatizaram seus clientes. Além disso, o trauma não resolvido do profissional será ativado pelo relato de uma experiência similar vinda do paciente, especialmente se consistir de um trauma infantil, provavelmente pela maior vulnerabilidade da criança e pela rememoração da própria infância.
Muitos autores estudam as características das pessoas que escolhem estas profissões. Altos ideais e corações generosos são os traços destacados por Grosch e Olsen (1994 : IX) que concluem que os estudantes de psicologia e psiquiatria compõe um grupo de jovens otimistas e onipotentes desejosos não apenas por ganhar dinheiro, mas sim mudar o mundo e que acreditam que depois de um treinamento árduo e juntamente com compaixão e cuidado, poderão ajudar a transformar a vida das pessoas a quem estão cuidando.
Freudenberg, H. (1980)13 descreve o “Tipo-A” de personalidade que aglomera traços díspares tais como, alto idealismo e performance e baixa auto-estima, o que faz com que pessoas deste tipo trabalhem cada vez mais arduamente para se sentirem mais adequados. São profissionais excessivamente dedicados que tendem a exigir muito de si mesmos substituindo, muitas vezes, suas vidas sociais pelo trabalho. Alguns psicanalistas (Allen, 1979.,42,171-175)14 acreditam que o sucesso na carreira pode compensar desapontamentos infantis, como por exemplo rivalidades fraternas não resolvidas ou representar uma vitória edipiana tardia.
Em nosso meio, Victor C. Dias ( 1987: 187-195)15 chama atenção para a solidão do psicoterapeuta que, acostumado a privilegiar uma comunicação franca e sincera, desprovida das habituais dissimulações e hipocrisias sociais, acaba por restringir seus relacionamentos a pessoas que também se comunicam assim, ou seja, pessoas que também se submeteram à terapia . Esta é uma armadilha que resulta num terapeuta cada vez mais solitário e com uma tendência à arrogância, inadequação, e agressividade sociais.
O QUE ESTRESSA O PROFISSIONAL?
A teoria sistêmica busca entender a pessoa através do impacto que os sistemas que a envolvem têm em sua vida. O conceito de causalidade circular 16parece útil de se aplicar nesta questão da fadiga do terapeuta. ( ver fig. 1). Esta figura denota pressões vindas de vários sistemas de relações que envolvem o profissional de saúde:
FIGURA 1: O MULTISITEMA DE PRESSÕES SOBRE O PROFISSIONAL DE AJUDA
1- PRESSÕES DA FAMÍLIA ATUAL E VIDA PESSOAL
Alguns autores relacionam o sucesso na carreira com a meia idade do profissional, mostrando que , em geral, é em torno do 40 a 50 anos que o profissional atinge o seu ápice de efetividade. É também nesta idade que fatos da vida costumam trazer insatisfações, tais como: crises de casamento; envelhecimento, menopausa para as mulheres, casamento dos filhos, etc. Viver estas crises existenciais e, ao mesmo tempo, tratar de pessoas carentes e necessitadas pode ser exaustivo e estressante.
Além do mais há uma outra situação muito comum a nós psicoterapeutas e oportunamente descrita por Grosh e Olsen ( 1994) : enquanto passamos horas e horas ouvindo e sendo empáticos a outras pessoas, nossas próprias famílias e nós mesmos nos descuidamos. Depois de um longo dia vendo pacientes, quantos de nós se sentem realmente dispostos a lidar com as queixas cotidianas de nossos filhos e companheiros, ou ainda, quantos de nós tem disposição de fazer ginástica ou um refeição equilibrada? Num estudo conduzido por Michael Mahoney 17problemas como sobrepeso, dificuldades de conciliar o sono, exaustão generalizada, foram algumas das queixas freqüentes dentre os psicoterapeutas entrevistados.
Heróis sensíveis dos clientes nos transformamos, subitamente, em participantes relapsos de nossos sistemas familiares e cuidadores negligentes de nossos próprios corpos.
2- QUESTÕES COM A FAMÍLIA DE ORIGEM
Segundo Bowen e sua teoria da diferenciação do self, as pessoas lidam com as dificuldades de suas famílias de origem com uma variedade enorme de respostas em um contínuo que vai desde cortar a família fora até se fundir completamente com ela. Em nenhuma destas soluções extremistas realmente existe a diferenciação do self. A fusão ou o afastamento total deixam um trabalho para fazer que será replicado nas relações contemporâneas do indivíduo.
O ambiente profissional é extremamente propício de se tornar uma segunda família , aonde as pessoas em geral jogam ou tentam jogar papéis semelhantes àqueles da família de origem e aonde esperam terminar , mas só conseguem repetir, a dramática emocional de outrora .
3- PRESSÕES ADVINDAS DOS CLIENTES
Neste item, além das preocupações constantes com a evolução e gravidade dos casos que atendemos, quero ressaltar outro fator de desgaste profissional. Berkowitz (1987) 18 descreve o fenômeno da “atenção não recíproca “. O autor explica que os psicoterapeutas parecem preparados para trabalhar com a dor dos outros, com o estresse, mas parecem não preparados para a falta de reciprocidade do paciente. O dar constante numa relação de mão única sem feed-back ou sem sucesso perceptível é muito difícil para qualquer pessoa, principalmente quando se trata de uma pessoa que se tornou terapeuta para compreender suas próprias raízes disfuncionais.
O trabalho de um psicoterapeuta implica em um constante ” ligar-se e desligar-se afetivo” à outra pessoa. Muitas vezes no auge de um processo terapêutico que julgamos correr bem, o paciente abandona a terapia ou é tirado do processo pelos pais pagantes, de forma abrupta, sem explicações o que dificulta o trabalho de perda e luto que qualquer desligamento demanda. Sobretudo terapeutas jovens se ressentem profundamente destas perdas solitárias, deste súbito desinvestimento de uma relação que supunham forte e produtiva.
4- PRESSÕES NO TRABALHO, PROBLEMAS SOCIOMÉTRICOS, PRESSÕES ADVINDAS DAS CONDIÇÕES DE TRABALHO
A profissão de psicoterapeuta contém algumas expectativas irrealistas em termos de curar pessoas, de forma rentável e elegante. Infelizmente as condições, o preço de nosso trabalho bem como nossa sociometria deixam, muito vezes, a desejar . Os colegas que trabalham em serviços comunitários compartilham frustrações de muitas ordens, desde o local e a freqüência de seus atendimentos até a falta de remuneração. “O cliente de instituição é aquele que não paga, freqüentemente não vem e não melhora” , dizia jocosamente uma citação sobre as razões do estresse.
E mesmo aqueles que trabalham em consultório particular amargam muitas vezes a falta de clientes pagantes, a baixa remuneração dos convênios médios, a instabilidade própria de uma carreira liberal carecendo , consequentemente, de gratificação com a vida profissional.
ABUSO PROFISSIONAL E FADIGA DO TERAPEUTA
O estresse do terapeuta pode resultar num atendimento negligente e abusivo do paciente. Há colegas que compensam a baixa remuneração por consulta, atendendo muitos pacientes num mesmo dia, ou organizando grupos com número excessivo de pessoas, em detrimento da qualidade do trabalho e de sua própria saúde pessoal.
As expectativas irrealistas do terapeuta podem também abranger o crescimento do cliente. Certa urgência a em ser visto como útil e reassegurado de sua habilidade profissional pode transformar a compaixão do terapeuta em pressão para que o paciente efetive mudanças em sua vida.
Por outro lado, a piora do paciente pode levar o terapeuta a se sentir ineficiente e frustrado. Willian Groch e David Olsen (1994: 57)19 partindo das colocações de Kohut a respeito da questão narcísica descrevem a arrogância e o Complexo de Deus” de alguns psicoterapeutas. Acreditam que os psicoterapeutas que não tiveram suficiente espelhamento e empatia em seus primeiros anos infantis, podem compensar o seu desejo de ser apreciado e admirado utilizando o paciente para este papel complementar.
Neste sentido é paradoxal o objetivo das carreiras de ajuda ao outro: por um lado representam uma forma de transcender a si mesmo, por outro podem bem estar a serviço de obter a admiração alheia.
Lidar com pessoas que tendem a nos idealizar leva os dois tipos de erros mais comuns: 1- podemos assumir que elas estão corretas, que somos maravilhosos mesmos e continuar fazendo coisas para que elas continuem pensando assim; 2- podemos ficar tão ansiosos com esta carga de idealização que podemos fazer tudo para decepcioná-las agindo erradamente, cometendo erros estúpidos, ou nos colocando muito simétricos com o paciente.
Na realidade o papel de terapeuta confere certo poder que devemos estar preparados para assumir, sem exageros e durante algum tempo apenas. Nunca me esqueço de um supervisor que me dizia para faltar de vez em quando e nem sempre repor sessões. As imperfeições do terapeuta servem para ir corrigindo esta idealização excessiva do paciente.
CONCLUSÃO: PREVENÇÃO E TRATAMENTO
Terapeutas podem recorrer a vários recursos para cuidarem de sua saúde pessoal mas todos, invariavelmente implicam numa mudança da rotina de trabalho e de vida . Dosar melhor o número de pacientes atendidos, deixar espaços de tempo razoáveis para alimentação, exercício físico , etc. são alguns destes recursos que , por simples que pareçam , são tremendamente difíceis de serem implantados.
Não se trata apenas de trabalhar menos, é preciso substituir uma parte da confirmação financeira, profissional e narcísica que advém de uma agenda lotada, pela consciência crescente de que somos tão vulneráveis quanto nossos pacientes e de que é impossível advogar causas alheias se não cuidarmos das próprias.
Mesclar atividades de atendimento ao cliente com atividades didáticas como dar aulas, palestras ou trabalho institucional é um outro recurso desejável. Faz o terapeuta se locomover, conversar com outras pessoas, entrar em relações mais simétricas do que aquelas que estabelece com os pacientes.
Grupos de terapia e supervisão são também muito importantes, desde que representem um lugar seguro aonde o profissional pode se expor sem temer retaliações e críticas pessoais. Um bom grupo de supervisão não excede a meu ver, 6 ou 7 colegas e implica num trabalho íntimo de construção do papel profissional. Grupos muito grandes facilitam idealizações e defesas que acabam por destruir a genuinidade das informações.
Uma outra forma de suporte grupal que diminui o isolamento profissional é organizar pequenos grupos de estudo sobre um tema escolhido conjuntamente. Estes “grupos de iguais” além de serem produtivos no sentido de reciclar os profissionais e produzir trabalhos escritos, tem a vantagem de propiciar uma relação simétrica menos formal que a supervisão . Quase que naturalmente os colegas compartilham suas dificuldades na clínica e oferecem continência emocional para questões delicadas como: falta de clientes, sessões que pareceram mal conduzidas, “amores e ódios do terapeuta para os clientes”, dicas para um atendimento que nos preocupa, etc. Pessoalmente, sou fortemente favorável a este recurso.
Participar de congressos, vivências e pesquisas dentro da área de trabalho também ajudam o terapeuta a manter um interesse saudável em sua prática pessoal.
Acho extremamente importante reconhecermos estas questões ligadas ao nosso desempenho profissional e gostaria de vê-las debatidas com mais freqüência em nossos congressos. Acredito que exista muita vergonha associada a esta discussão, uma vez que parecemos meio semideuses uns aos outros, e admitir nossas necessidades pode bem ser confundido com ter algum tipo de falha ou defeito pessoal.
O mito grego do deus da saúde e pai da medicina Asklepios20 , me ajuda a encerrar este texto:
” Asklepios , filho do Deus Apolo com a mortal Koronis, foi ferido antes de nascer; seu pai Apolo, numa crise de ciúmes após saber que Koronis o traíra, mandou queimá-la viva. Ao saber entretanto que estava grávida, arrancou o bebe de seu ventre e o entregou a Chiron, o centauro, para educá-lo e treiná-lo na arte da cura.
Chiron por seu lado era meio humano e meio divino e sofria de uma ferida incurável que lhe foi conferida por Hércules. Assim, Chiron, o curandeiro que necessitava curar a si mesmo, passou a Asklepios a arte de curar, a capacidade de encontrar sementes de luz e de se sentir à vontade na escuridão do sofrimento
O paradoxo das profissões de ajuda ao outro é que o curandeiro cura mas ao mesmo tempo permanece ferido. Não existe ser humano sem feridas e nossas psicoterapias, por melhor excelência que tenham, não nos excluem de nossa própria humanidade.”
NOTAS BIBLIOGRÁFICAS
• Allen, (1979) Hidden stresses in success. Psychiatry ,42,171-175.
• Berkowitz (1987) Therapist survival: maximizing generativity and minimizing burnout. Psychotherapy in Private practice 5 (1) , 85-89.
• Dias, Victor R.C.S (1987) – Psicodrama- Teoria e Prática- Edtora Ágora -S.Paulo.
• Duton,M.A. and Rubinstein, F.(1985) – Working with People with PTSD: research implications in Figley, R.C.( 1995) – Compassion Fatigue, Brunner/Mazsel, Inc, New York, U.S.A.
• Figley, R.C.( 1995) – Compassion Fatigue, Brunner/Mazsel, Inc, New York, U.S.A
• Freud ,S. (1910) – El Porvenir de la Terapia Psicoanalitica- in Obras Completas , Biblioteca Nueva, 1973 ,Madrid.
• Freudenberguer, H. (1980)- Burnout: the high cost of high achievement, Doubleday Publisher, New York.
• Grosch, N. W. and Olsen, C. D. (1994) – When Helping Starts to Hurt , W. W .Norton & Company, New York, U.S.A.
• Kahill,S. (1988)- Interventions for Burnout in the helping professions : A review of empirical evidence. Canadian Journal for Counseling Review,22 (3), 310-342
• Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais (1989) 3ª Edição -Revista DSMIII -R, Editora Manole Ltda .
• Miller, A. (1997)- O Drama da Criança Bem Dotada , Editorial Summus, S.Paulo.
• Pines, Ayala (1993)- Burnout: Handbook of Stress. free press.. Psychotherapy in Private practice 5 (1) , 85-89 ,New York .
• Stanton.J. A. (1999)- Aesculapuius: A Modern Tale- MSJAMA online: http://www.ama-assn.org/sci-pubs/msjama/articles/vol_281/no_5/jms90003.htm
6Freud ,S (1910) – El Porvenir de la Terapia Psicoanalitica”
7Figley,R.C.(1995) – Compassion Fatigue
8Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais , 3ª Edição -Revista DSMIII -R, Editora Manole Ltda 1989 pp . 264- 267
9Pines, Ayala- Burnout-Handbook Of Stress
10Kahill, S. (1988)- Interventions for Burnout in the helping professions : A review of empirical evidence. Canadian Journal for Counseling Review, 
22 (3)3310-342
11Duton,M.A. and Rubinstein, F.- Working with People with PTSD: research implications
12Miller, A. (1997)- O Drama da Criança bem dotada
13Freudenberguer,H. (1980)- Burnout: the high cost of high achievement.
14Allen,1979. Hidden stresses in success. Psychiatry ,42,171-175.
15Dias,Victor, R.C.S. ( 1987) Psicodrama-Teoria ePrática.
16Causalidade circular: todos no sistema estão relacionados, portanto qualquer mudança afeta todos os indivíduos e o sistema como um todo.
17Mahoney, Michael – Comunicação pessoal em workshop sobre a “”Vida Pessoal dos Psicoterapeutas”. É médico, PHD –pela universidade de Stanford e autor de vários livros dentro da abordagem Cognitiva e constructivista.
18Berkowitz(1987)-Therapist survival: maximizing generativity and minimizing burnout. Psychotherapy in Private practice %(1) , 85-89.
19William Grouch e David Olsen (1994)- When Helping starts to hurt,W W Norton & Co Inc,1994, New York.
20Stanton, J.ª ( 1999) – Aesculapius: A modern Tale